3つに分けて書く
記録を読み返すときは、次の区別を保つと、分かっていることと未確認のことを見つけやすくなります。
- 観察したこと — いつ、何をして、どのような変化に気づいたか。
- 本人の受け止め — その出来事をどう感じたか、何が気になったか。
- 未確認のこと — 関係があるか分からないこと、医療者や職場に確認したいこと。
たとえば「外出のあとに疲れを感じた」は出来事の記録です。それだけで、外出が原因だと結論づけることはできません。
確認事項につなげる
未確認のことは、確認先や次に相談する機会と一緒に整理します。医療に関する判断は医療者と相談し、記録から診断や助言を推測して追加しません。